Главная страница

Атеросклероз


Скачать 295,12 Kb.
НазваниеАтеросклероз
Дата07.02.2017
Размер295,12 Kb.
ТипДокументы

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз- это хроническое заболевание/харакгеризующееся возникновением в стенках артерий очагов лилидной инфильтрации и разрастания соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек суживающих просвет сосуда и нарушающих физиологические функции пораженных артерий^что приводит к органным н общим расстройствам кровообращения

Атеросклероз и связанные с ним поражения внутренних органов (ИБС инфаркт миокарда ОНМК и т д) вышел на первое место как причина заболеваемости потери трудоспособности инвалидности и смертности населения

ЭТИОЛОГИЯ

Атеросклероз является полиэтиологическим заболевании^ в

возникновении и прогрессировании которого имеют значение

многие внешние и внутренние факторы называемые факторами

риска(ФР)

1 немодифицируемые ( неизменяемые )

- возраст (50-60)

- пол

- отягощенная наследственность

2 модифицируемые (изменяемые )

- дислипидемии

- артериальная гипертензия

- курение

- ожирение

- нарушение углеводного обмена

- гиподинамия

- нерациональное питание

строго говоря каждый из перечисленных ФР не является причиной атеросклероза в прямом смысле этого слова без которого невозможно его развитие ФР следует рассматривать как важные условия способствующие его возникновению и прогрессированию

ДИСЛИПИДЕМИИ

Нарушения липидного обменов первую очередь повышение содержания в крови холестерина триглицеридов и атерогенных липопротеидов двляются важнейшим фактором риска атеросклероза и патогенетически связанных с ним заболеваний С С С Напомним что в плазме крови присутствуют три основных класса липидов 1) ХСиегоэфиры 2) триглицериды 3) фосфолипиды

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Риск возникновения клинических проявления атеросклероза у больных с АГ в 3-4 раза больше Высокое АД оказывает повреждающее действие на эндотелий артериальных сосудов Известно лто ГБ ассоциируется с нарушением функции эндотелия , которое сопровождается увеличением местной выработки вазо констрикторных факторов ( эндотелии,ангиотензин 2 и т д ) и уменьшением синтеза простоциклина брадикинина и окиси азота Эти изменения могут иметь решающее значение в повреждении эндотелиальной стенки и пропитывании липидами интимы крупных сосудов

КУРЕНИЕ

Курение прежде всего ассоциируется с дисфункцией эндотелия

являющейся пусковым фактором развития и прогрессирования

атеросклероза

ОЖИРЕНИЕ

1) ожирение является не только самостоятельным и независимым фактором риска атеросклероза и других СС заболеваний ^но и одним из пусковых механизмов ФР ( например АГ ГЛП инеулинорезистентность и сахарный диабет)

2) сочетание ожирения инсулинорезистентности7

гиперглицеридемии и АГ иногда называемое « смертельным квартетом » отличается особым риском развития атеросклероза и его осложнений и лежит в основе формирования так называемого метаболического синдрома ( « синдрома X »)

ПАТОГЕНЕЗ

По современным представлениям в основе развития атеросклероза лежит последовательное взаимодействие многих патогенетических факторов ведущее в конечном счете к образованию фиброзной бляшки ( осложненной и не осложненной ) Различают три основных стадии формирования атеросклеротической бляшки (атергенез)

- образование липидных пятен и полосок ( стадия липоидоза )

- образование фиброзной бляшки (стадия липосклероза)

- формирование осложненной атеросклеротической бляшки

1 ОБРАЗОВАНИЕ ЛИПИДНЫХ ПЯТЕН И ПОЛОСОК

Основной транспортной формой липопротеины в которых
ХС ТГ ФЛ связаны с белками - апопротеинамн
1 ХИЛОМИКРОНЫ

на 95% состоят из ТГ Они являются основной транспортной формой экзогенных ТГ перенося их из тонкого кишечника в скелетную мускулатуру миокард и жировую ткань В плазме крови они расщепляются до глицерина и свободных жирных кислот, Последние используются в качестве энергетического субстрата ( В -окисление жирных кислот) Остатки ХМ (ремнанты ) захватываются гепатоцитами и быстро удаляются из кровотока

2ЛОНП

этот класс лонп является главной транспортной формой эндогенных ТГ сигтезируемых в печени Поступая в кровь,подвергаются воздействию липопротеиназы локализующейся на поверхности сосудистого эндотелия В результате происходит расщепление на глицерин и жирные кислоты Остатки ЛОНП превращаются в ЛП промежуточной плотности ( ЛПП ) которые частично уделяются печенью частично превращаются в ЛП низкой плотности и тоже удаляются из кровотока ЗЛИЛ

являются основной транспортной формой ХС

ключевым ферментом определяющим скорость синтеза эндогенного ХС является гидроксил - метил - КоА-редукткза 2 пути утилизации

1) захват ЛНП сферическими рецепторами гепатоцитов имеющими сродство с апорецепторами расположенными на поверхности ЛНП Захваченные печеночной клеткой частицы поглощаются гепатоцитами и подвергаются гидролизу с образованием свободного ХС белка и жирных кислот которые заием утилизируются клетками

2) свободнорадикальное перекисное окисление ЛНП известно/что свободные радикалы легко окисляют ХС ЛНП в. результате образуются модифицированные (окисленные ) ЛНП, которые плохо распознаются апорецепторами гепатоцитов и не участвуют в нормальном физиологическом пути катоболизма ЛНП Окисленные ЛП захватываются макрофагами, которые трансформируются в пенистые клетки входящие в состав атеросклеротических бляшек

3) ЛВП

ими осуществляется обратный транспорт ХС из переферических

органов в печень,где происходит их утилизация и превращение в

желчь

начальная стадия атеросклероза характеризуется появлением в интиме артерий пятен и полосок содержащих липиды Липидные пятна представляют собой небольших размеров (1-2 мм ) участки на поверхности аорты или крупных артерий которые имеют желтоватый цвет Липидные пятна состоят из пенистых клеток содержащих липиды и Т- лимфоциты Со временем липидные пятна увеличиваются в размерах сливаются и образуют липидные полоски, слегка возвышающиеся над поверхностью эндотелия На этой стадии развития ХС расположен внутршшеточно и лишь небольшое его количество находится вне клеток

Первым звеном этого процесса является повреждение эндотелия и возникновение эндотелиальной дисфункции/сопровождающейся повышением проницаемости этого барьера Причинами первоначального повреждения эндотелия могут служить несолько факторов

- механическое воздействие турбулентного тока крови в местах разветвления артерий

- артериальная гипертензия

- увеличение в крови атерогенных ЛНП

- увеличение активности САС и РАС сопровождающееся

цитотоксическим действием катехоламинов и агиотензина 2 на сосудистый эндотелий

- хроническая гипоксия любого происхождения

- курение

- вирусная и хламидийная инфекция сопровождающаяся

хроническим восполением в стенке вртерий В результате формируется эндотелиальная дисфункция проявляющаяся снижением продукции вазодилятирующих факторов (простоциклин окись азота) и увеличением образования вазоконстриктирующих веществ ( эндотелинов^ А2 тромбоксана А2) еще больше повреждающих эндотелий и повышающих его проницаемость

Моноциты проникающие в интиму трансформируются в макрофаги которые с помощью так называющих, скэвенджер - рецепторов ( « рецепторов - мусорщиков » ) поглощают модифицированные ЛНП и накапливают свободный и эстерифицированный ХС перегруженные липиды марофаги превращаются в пенистые клетки Макрофаги перегруженные модифицированными ЛНП а также тромбоциты проникающие в интиму артерий из крови секрктируют факторы роста и митогены воздействующие на гладкомышечные клетки расположенные в средней оболочке артерий (медии ) Под действием факторов роста и митогенов гладкомышечные клетки мигрируют в интиму и начинают пролиферировать Кроме того

гладкомышечные клетки приобретают способность сами продуцировать элементы соединительной ткани ( коллаген эластин гликозаминогликаны ) которые в дальнейшем используется для построения фиброзного каркаса атеросклеротической бляшки Со временем пенистые клетки подвергаются апоптозу в результате чего липиды попадают во внеклеточное пространство

2 ОБРАЗОВАНИЕ ФИБРОЗНОЙ БЛЯШКИ этому способствует увеличение количества липидов высвобождающихся в результате апоптоза гладкомышечных клеток макрофагов и пенистых клеток перегруженных липидами Рядом расположенные липиды пропитывают интиму образуя липидное ядро которое представляет собой скопление атероматозных масс ( липидно - белкового детрита ) Вокруг липидного ядра возникает зона соединительной ткани Одновременно происходит васкуляризация очага атеросклеротического поражения Вновь образованные сосуды отличаются повышенной проницаемостью и склонностью к образованию микротромбов и разрывам сосудистой стенки По мере созревания соединительной ткани количество клеточных элементов уменьшается а коллагеновые волокна утолщаются формируя соединительнотканный каркас атеросклеротической бляшки который отделяет липидное ядро от просвета сосуда ( « покрышка » ) В зависимости от прочности фиброзной капсулы выделяют « белую » и « желтую » бляшки

3 ФОРМИРОВАНИЕ «ОСЛОЖНЕННОЙ » БЛЯШИ эта стадия атероматозного процесса характеризуется значительным увеличением липидного ядра возникновением кровоизлияний в бляшку истончением ее фиброзной капсулы и разрушением покрышки с образованием трещин разрывов и атероматозных язв выпадающий при ютом детрит может стать источником эмболии а сама язва — служить основой для образования тромбов Завершающей стадией атеросклероза является атерокальциноз Предполагают что истончение фиброзной покрышки бляшки и склонность ее к разрывам связаны с действием протеолитических ферментов - металлопротеиназ которые разрушают соединительнотканный каркас бляшки Главным следствием формирования « осложненной » атеросклеротической бляшки является образование пристеночного тромба который внезапно и резко ограничивает кровоток в артерии

КЛИНИКА

Клиническая картина атеросклеротического поражения артерий зависит то преимущественной локализации процесса а также степени и характера возникающих при этом гемодинамических нарушений В клинической практике наиболее часто встречаются следующие локализации атеросклероза

- атеросклероз грудной аорты и ее ветвей

- атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей

- атеросклероз коронарных артерий

- атеросклероз церебральных сосудов

- атеросклероз периферических артерий

- атеросклероз почечных артерий

При общем осмотре иногда могут быть выявлены внешние признаки указывающие на возможное наличие у больного распространенного атеросклероза Речь идет о неспецифических признаках которые можно обнаружить при атеросклерозе независимо от его локализации

1 Ксантомы и ксантылазмы - это небольшие бледно - желтого цвета образования в области верхнего века обусловленные отложением в них липидов ксантомы могут встречаться на грудной клетке плечах бедрах

2 Старческая корнеальная дуга - светло - серая полоска по перифирии роговици

3 внешние признаки преждевременного старения - раннее появление седых волос и снижение тургора кожи

4 обильный рост волос на ушных раковинах - симптом Габриелли

5 вертикальная или диагональная складка на мочке уха - симптом Франка

ХЛАМИДИИНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Среди многообразных инфекционных заболеваний человека значительный удельный вес занимают хламидийные инфекции Результаты проводимые в последние годы позволяют предположить что истинная распространенность хламидиозов значительно выше как за счет недиагностируемых случаев заболевания так и вследствии революционных открытий показавших беспорную роль ХИ в развитии некоторых заболеваний таких как бронхиальная астма атеросклероз и т д

Нормальный жизненный цикл хламидий обычно составляет 48-72 часа Однако при определенных условиях возможны Ь- подобная трансформация и персистенция хламидий. Персистенция

подразумевает долговременную ассоциацию хламидий с клеткой-хозяином, при этом хламидийные клетки находятся в жизнеспособном состоянии, но культурально не выявляются. Термин «переистентная инфекция» означает отсутствие явного роста хламидий, предрасполагая их существование в измененном состоянии, отличном от типичных внутриклеточных морфологических форм.

Интерес к СЪ. Рпешпошае как возможному фактору рискаразвития атероеклеротического процесса возник после выявления высокой частоты формирования повышенных титров антител к этому микроорганизму у больных ИБС.

Однако вопрос о первичности инфицирования и клинической манифестации атероеклеротического процесса до настоящего времени остается открытым. Хламидия обладает способностью образовывать колонии в стенке эндотелия, повреждая тем самым сосудистую стенку и провоцируя иммунную реакцию с высвобождением цитокинов, синтезом протромботических факторов, что может привести к дестабилизации уже имеющейся атеросклеротической бляшки или инициации атероеклеротического повреждения. Хламидия может захватываться макрофагами и стоком крови переносится к уже имеющимся бляшка, вызывая их трансформацию в пенистые клетки или усиливая воспалительную реакцию.

Изучение возможных взаимосвязей хламидий и атеросклероза было продолжено на животных. Введение культуры кроликам показало возможность трансформации макрофагов в пенистые клетки, развитие пролиферации гладких мышечных клеток, аортита, что косвенно свидетельствует о патологической роли этого микроорганизма в развитии атеросклероза. Применение азитромицина у инфицированных животных позволяет предупредить изменение внутренней оболочки сосудов. Возможное значение инфекционного фактора в атерогенезе дало основание для включения в комплекс лечения больных атеросклерозом антибактериальных препаратов. В настоящее время уже накоплены данные, свидетельствующие об эффективности макролидов у больных с клиническими проявлениями атеросклероза.

ЛИПОЛРОТЕВД (А) - НЕЗАВИСИМЫЙ ФАКТОР РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

Еще в 80-е годы была выявлена связь Лп(а) с повышенным риском развития инфаркта миокарда. Лп(а) имеет несколько физических и химических свойств, сходных со свойствами липопротеидов низкой плотности, за счет наличия в своем составе холестерина (хс) и его эфиров и одной молекулы апобелка - ключевого компонента атерогенных липопротеидов. После исключения влияния возраста, курения, ад, массы тела, Лп(а) оказался независимым фактором риска развития ИБС. В исследованиях было показано, что Лп(а) возрастает с увеличением числа пораженных магистральных артерий, что позволяет думать о роли Лп(а) уже на ранней стадии атеросклеротического процесса. Это свидетельствует о том что Лп(а) может способствовать развитию нарушенного тонуса сосудов, действуя, вероятно, через факторы гемостаза на том этапе, когда видимые изменения в коронарных артериях отсутствуют.

Молекула апопротеида имеет полиморфизм, т.е. у разных людей синтезируются различные изоформы. Показано, что комбинация изоформ дает различные фенотипы, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу и не изменен в течение всей жизни.

Генетическая предрасположенность уровня Лп(а) позволяет предположить его связь с отягощенным семейным анамнезом по ИБС.

Связи Лп(а) с развитием ИБС в молодом возрасте могут способствовать атеро-, так и тромбогенные свойства частицы Лп(а). низкомолекулярные изоформы, как правило сочетаются с ГП, обладают повышенной афинностью к фибрину и эффективно ингибируют плазминоген, тем самым препятствуя фибринолизу. Кроме того, частицы Лп(а), содержащие низкомолекулярные изоформы, богаты липидами, а значит, обладают повышенным атерогенным потенциалом.

ПНЖК

В атероматозных бляшках было выявлено накопление полиненасыщенных \у-6 и \у-3 арахидоновой и линоленовой жирных кислот в форме эфиров холестерина, это привлекло внимание к возможной роли в развитии атеросклероза эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот. Эта проблема рассматривается как внутриклеточный дефицит ПНЖК. Причиной дефицита является блокада поглощения клетками ЛПНП через апо-В рецепторы. Заметим, что функция ЛПНП состоит в активном переносе к клеткам ПНЖК, которые они переносят в форме эстерифицированных ХС ПНЖК, полиненасыщенных ЭХС. Определяя в крови содержание ХС, мы определяем преимущественно ПНЭХС, поэтому чем выше в крови уровень ХС, тем более выражен в клетках дефицит ПНЖК. которые клетки не в состоянии поглотить в составе ЛПНП.

Основные вопросы:

1 что блокирует апо-В-рецепторный эндоцитоз?

Блокада эндоцитоза может быть структурной или функциональной. Структурным дефектом эндоцитоза является отсутствие на мембране апо-В-рецепторов ( семейная гомозиготная гиперхолестеринэмия ). Структурным является и первичный дефект апо-В-лиганда ( замещение аминокислотного остатка ).

Функциональная блокада поглощения клетками ЛПНП развивается в тех случаях, когда формируется блок для перехода ПНЭХС из ЛПВП в ЛП промежуточной плотности. При этом нарушается функциональный кругооборот транспорта ХС в клетки ПНЖК: ЛППП не превращаются в ЛПНП и не взаимодействуют с апо - В - рецептором. Перенос ПНЭХС может блокировать острофазный блок ( амилоид А), который синтезируют гепатоциты при воспалении.

2 как клетка может жить при дефиците ПНЖК?

При блокаде апо - в - рецепторного эндоцитоза Л1Ш11 в клетках возникает дефицит как \у-3, так и \у-6 ЖК. В этих условиях клетки вынуждены сами синтезировать ПНЖК.

Выраженное изменение транспорта к клеткам ЖК происходит в онтогенезе, и в раннем постнатальном периоде, когда плоду не надо заботиться о поддержании температуры тела, в крови доминирует перенос к клеткам ПНЖК, которые необходимы для построения тканей и органов.

Основным белком, который переносит в крови свободные ЖК, является а-фетопротеин: белок связывает и переносит к клеткам только ПНЖК. В крови плода нет альбумина и нет переноса свободных НЖК. Сразу после рождения остро встает вопрос о необходимости поддерживать температуру тела, что происходит в организме путем окисления НЖК; однако переносить их в крови некому. В этих условиях в течение первых 3 дней постнатального периода гепатоциты останавливают синтез а-фетопротеина и начинают синтезировать альбумин. Однако, в отличие от а-фетопротеина, который переносит к клеткам только ПНЖК, альбумин транспортирует только НЖК. Это указывает, что раздельный перенос ПНЖК и НЖК осуществляют в крови не только ЛП разных классов, но и разные липидпереносящие белки.

3 как вывести из циркуляции ЛПНП, которые не могут поглотить

дифференцированные клетки?

В энтероцитах НЖК этерифицируются с глицерином и образуют ТГ, ПНЖК этерифицируются с фосфатидной кислотой с образованием ФЛ. Синтезированные ТГ связывает апо-в, и энтероциты секретируют их в кровь в составе ХМ. Синтезированные ФЛ связывают апо-а, и энтероциты секретируют их в составе ЛПВП. После поглощения ХМ гепатоциты секретируют ЛПОП, в которых не содержится ПНЖК.

В условиях блокады апо-В эндоцитоза ЛПНП циркулирующие в крови ЛПНП становятся по сути ' инородными телами'. Длительная циркуляция ЛПНП вызывает активацию нейтрофилов, которые модифицируют макромолекулы ЛПНП. Клетки ретикулоэндотелиальной системы, моноциты и макрофаги удаляют ЛПНП из крови путем неспецифического фагоцитоза. На клеточной мембране макрофагов ЛПНП взаимодействуют с рецепторами мусорщиками. Так как функциональные фагоциты являются иммунокомпетентными клетками, то чем выше иммунный статус организма, тем активнее макрофаги поглощают модифицированные ЛПНП, тем ниже уровень ХС в крови, большее количество ПНЭХС накапливаются в стенке сосудов и активнее развивается атеросклероз. В противоположность этому чем ниже иммунный статус, тем выше в крови уровень ПНЭХС и медленнее происходит развитие атеросклероза.

Макрофагальная теория атеросклероза свидетельствует, что в стенке сосуда липиды избирательно накапливают клетки рыхлой соединительной ткани. Моноциты захватывают модифицированные ЛП, проникают в стенку сосуда и дают начало липидным пятнам, а позже и атеросклеротичееким бляшкам. Отложение липидов происходит также в основном веществе рыхлой соединительной ткани. Внутренняя пограничная пластинка интимы является преградой для диффузии ЛПНП и миграции макрофагальных клеток. В силу этого формирование пенистых клеток и последующие деструктивные изменения не захватывают медию и более глубокие стенки сосудов. Клетки рыхлой соединительной ткани, которые располагаются в стенке крупных сосудов, в зависимости от характера стимуляции способны трансформироваться в эндотелиальные клетки, адипоциты, стволовые клетки костного мозга с очагами кроветворения и остеобласты. Следовательно, атеросклероз есть деструктивное поражение рыхлой соединительной ткани.

Вывод.

Этиологическим фактором атеросклероза являются генетические нарушения структуры апобелков, рецепторов, липидотранспортных белков. Этиологическим фактором может быть и эндогенный, когда, синтезированный гепатоцитами, белок острой фазы способен блокировать переход эстерифицированных холестерином ГШЖК из ЛПВП в ЛПНП, в результате чего не происходит формирования средних по размерам ЛПНП.

В зависимости от клинической симптоматики атеросклероз, последовательно проходит несколько стадий: метаболическую, деструктивную, ишемическую. Метаболическая стадия начинается с момента блокады апо-В- рецепторов Л1Ш11 и дефицита в клетках ПНЖК. Метаболическая стадия продолжается несколько десятилетий, при этом липидные пятна в стенке артерий более активно формируются в возрасте до 30 лет.

С годами формирование в сосудистой стенке пенистых клеток и их гибель по типу некроза, появление липидных пятен, позже бляшек и атером приводят к сужению просвета артерий и нарушению кровотока. При этом формируется ишемическая стадия атеросклероза.

Лечение и профилактика атеросклероза.

Основной целью консервативного лечения и вторичной профилактики атеросклероза является предупреждение дестабилизации атеросклеротической бляшки, ее разрыва и начало пристеночного тромбообразования. С этой целью следует предусмотреть;

- устранение и ослабление действия основных ФР атеросклероза (ГЛП, АГ, курение, нарушений углеводного обмена, гиподинамии и т д ).

- Антиагрегантная терапия

- Применение ингибиторов АПФ, В-блокаторов с целью снижения активности некоторых нейрогуморальных систем (САС, РАС)

- Применение ферментов антиоксидантной защиты

- Своевременное использование хирургических методов, устраняющих стеноз или окклюзиюсосуда.

НМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основой является;

- рациональное диетическое питание, направленное на коррекцию нарушений липидного обмена и снижение избыточной массы тела

- отказ от курения

- отказ от злоупотребления алкоголем достаточная физическая активность

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

1 снижение общей энергетической ценности пищевого рациона. Нужно помнить о том, что резкое снижение суточного калоража у больных атеросклерозом, особенно при наличии сопутствующих заболеваний ССС, следует избегать и применять его лишь в исключительных случаях в качестве кратковременной мотивационной меры. Оптимальным является применение гипокалорийных диет с умеренным ограничением суточного калоража до 2000 ккал.

2 ограничение жиров в пищевом рационе до 25-30% от общей энергетической ценности пищи. Низкожировая диета приводит к снижению общего ХС и избыточной массы тела даже в том случае, если общее потребление энергии не ограничелось.

3 Резкое уменьшение потребления насыщенных жирных
кислот. Длинноцепочечные насыщенные жирные кислоты влияют на
процесс эстерификации свободного ХС и тем самым увеличивают
регуляторный пул свободного ХС в печени, что приводит к увеличению
концентрации ХС в гепатоцитах. По механизму обратной связи
снижается синтез специфических ЛНП- рецепторов в печеночных
клетках. Последние перестают захватывать и утилизировать
циркулирующий в крови ХС ЛНП.

4 Увеличение потребления мононенасыщенных и

полиненасыщенных ЖК, которые, повышая эстерификацию ХС в гепатоцитах, уменьшают пул свободного ХС и увеличивают активность ЛНП- рецепторов.

5 Изменение соотношения простых и сложных углеводов в
пищевом рационе. Углеводы должны поступать в составе овощей,
зелени, фруктов.

6 Резкое уменьшение потребления продуктов, богатых
холестерином. Чрезмерное поступление с пищей ХС увеличивает в
печени внутриклеточный пул свободного ( неэстерифицированного )
ХС, что по механизму обратной связи приводит к снижению активности
ЛНП - рецепторов гепатоцитов и уменьшению катаболизма ХС ЛНП и
повышению в плазме содержания общего ХС и ХС ЛНП.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В клинической практике в настоящее время используются несколько классов гиполипидемических препаратов.

1 статины

2 секвестранты желчных кислот

3 фибраты

4 никотиновая кислота и ее производные

СТАТИНЫ ( ИНГИБИТОРЫ ТМГ-КоА- РЕДУКТАЗЫ) Сттины относятся к новому классу антибиотиков ( монокалинов ), обладающих выраженным гиполипидемическим эффектом. Механизм действия статинов заключается в мощном конкурентном ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы - фермента, участвующего в синтезе ХС печеночной клеткой на самых ранних этапах этого процесса. В результате снижается синтез ХС гепатоцитами и его содержание в клетках, что приводит к компенсаторному повышению числа ЛНП- рецепторов, а также к усиленному захвату и утилизации ХС ЛНП, циркулирующих в крови. Статины уменьшают эстерификацию ХС в клеткаъ различных тканей, энтероцитах, гепатоцитах, клетках сосудистой стенки. Это приводит к снижению всасывания ХС в кишечнике, наполнения мкрофагов липидами, образования пенистых клеток и пролиферации глабкомышечных клеток, а также к нормализации повышенной агрегации тромбоцитов.

- СИМВАСТАТИН(ЗОКОР)

- ЛОВАСТАТИН ( МЕВАКОР )

- ПРАВАСТАТИН(ЛИПОСТАТ)

- ФЛЮВАСТАТИН(ЛЕСКОЛ)

Статины назначают в суточной дозе от Ю-20мг до 80мг однократно вечером во время приема пищи. Вечерний прием объясняется тем, что именно в ночнрое время происходит наибольший синтез ХС. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.

- метеоризм, диарея, запор, тошнота, боли в животе

- головные боли, головакружение

- мышечные судороги, миалгия,

- изменение функциональных проб печени

- усталость, нарушение сна, расстройство вкуса, зуд кожи

- тератогенный эффект

миопатия вплоть до развития рабдомиоза ( воспаление и распад

поперечнополосатых мышц, ведущего к миоглобинурии и острой

почечной недостаточности ). Такое наблюдается у больных, которые

одновременно принимают иммунодепресанты, фибраты, никотиновую

кислоту. Превышение уровня ферментов в 3 и более раз требует отмены

препарата.

ФИБРАТЫ

Используются для лечения ГЛП, сопровождающихся высоким уровнем ТГ. Механизм действия заключается в увеличении активности липопротеинлипазы, расщипляющей ЛОНП. Фибраты вызывают повышение уровня ЛВП и белков апобелков в крови. Под влиянием фибратов происходит снижение содержания фибриногена и агрегации тромбоцитов, а также активация фибринолиза.

- ГЕМФИБРОЗИЛ

- ФЕНОФИБРАТ

- БЕЗАФИБРАТ

- ЦИПРОФИБРАТ Побочные эффекты.

- миолгии, миопатии, слабость

- камни в желчных путях

- повышение печеночных ферментов

- головная боль, обмороки, гипотензия, сонливость, депрессия.

- Аллергические реакции

- Анемия, лейкопения

СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ

Усиливают гиполипидемическое действие статинов и фибратов. Связывают желчные кислоты в кишечнике, замедляя их реабсорбцию и увеличивая экскрецию с калом. Вследствие компенсаторно возрастает синтез желчных кислот в печени из ХС, содержание которого в гепатоцитах снижается. Это приводит к увеличению активности ЛНП-

рецепторов печеночной клетки, В результате ускоряется процесс утилизации ХС ЛНП, уровень которого в плазме начинает снижаться.

- КОЛЕСТИРАМИН

- КОЛЕСТИПОЛ

Побочные эффекты.

Секвестранты желчных кислот хорошо переносятся больными, поскольку

они не всасываются в кишечнике и не оказывают токсического действия на

организм. Возможны запоры, поносы, язвы ЖКТ.

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА И ЕЕ ПРОИЗВОДНЫЕ Никотиновая кислота подавляет липолиз жировой ткани, уменьшает мобилизацию свободных жирных кислот и их приток в печень, где происходит синтез ТГ и ЛОНП. В результате продукция ТГ и ЛОНП снижается. Побочные эффекты

- повышение уровня глюкозы

- мочевой кислоты

- трансаминаз

- аритмии

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

При значительных нарушениях липидного обмена, связанных с генетичеки обусловленными дефектами ЛНП- рецепторов гепатоцитов, рпименение описанных гиполипидемических препаратов оказывается малоэффективным. В этом случае показана эфферентная терапия.

1 Энтеросорбция

Это метод гиполипидемической терапии, основанный на применении энтеросорбентов, на которых осаждается значительное количествоХС или ТГ. Рекомендуется 2-4 недельные курсы энтеросорбции 3-4 разав год.

2 гемосорбция

метод очищения крови при пропускании ее через специальные активированные сорбенты. Это позволяет добиться снижения уровня общего ХС и ХС ЛНП, в частности за счет очищения мембран эритроцитов и тромбоцитов, содержащих большое количествоХС.

3 ЛНП- иммуносорбция

Метод удаления из плазмы крови ЛНП с использованием специфических иммунсорбентов. После сепарации крови пациента на клеточые элементы и плазму, последняя пропускается через иммуносорбционную колонку, содержащую моноспецифические поликлональные антитела против ЛНП. В результате происходит очищение плазмы от значительных количеств ЛНП, тогда как ЛВП свободно проникают через иммуносорбционную колонку. Таким образом можно удалить 50% всех атерогенных ЛП.

Методы эфферентной терапии пока не нашли широкого распространения в клинической практике для лечения больных атеросклерозом, в частности благодаря высокой стоимости описанных процедур очищения крови.

Связь между концентрацией холестерина и смертностью.

Результаты некоторых исследований свидетельствуют об обратной связи между уровнем холестерина в крови и показателем смертности от рака, однако это заключение не носит универсального характера. Вероятно что не низкий уровень холестерина в крови предрасполагает к раку, а наоборот, рак, имеющийся в момент определения холестерина в крови, вызывает снижение его уровня. Этот «доклинический эффект рака» может быть причиной кажущейся связи между смертностью от рака и низким уровнем холестерина в крови. Отчетливая связь между показателями смерти от коронарной болезни сердца (КБС) и уровнем холестерина в крови стала причиной интенсивных усилий , направленных на снижение концентрации холестерина в крови как у отдельных лиц, так и в целых группах населения. Связь между уровнем холестерина в крови и смертностью от других болезней (кроме КБС) в тех случаях, когда она носит причинный характер, представляет несомненный интерес. Общая смертность увеличивалась в соответствии с увеличением концентрации холестерина в плазме, однако следует отметить, что в группе с самой низкой концентрацией холестерина она была чуть выше, чем в следующей за ней по концентрации холестерина группе. В группе с самым низким уровнем холестерина установлены наиболее высокие показатели смертности от 6 из 14 форм рака определенной локализации. В одном из исследований показано, что у тех лиц, у которых уровень холестерина в сыворотке снизился в период между двумя анализами, смертность была выше; это вполне могло быть обусловлено наличием какой-то болезни, вызвавшей снижение уровня холестерина. Следует отметить, что падение уровня холестерина может давать иные биологические эффекты и ,что те средства, с помощью которых в некоторых исследованиях добивались снижения уровня холестерина, вполне могли сами по себе вызвать увеличение смертности.